石油事故反思心得体会 石油事故反思总结(大全5篇)

我i的叙事；

一直以来，石油化工始终是一项高危险的行业，由于在生产过程中存在着易燃易爆，易中毒，易腐蚀的特性，一旦在生产管理中出现疏忽和漏洞，就会导致事故的发生。本文针对国内发生的几起比较大的事故案例，对导致事故发生的原因进行了分析，对于整改措施进行了讨论。

一、相关概念解释

事故：造成人身伤害或财产损失的意外事件，即造成死亡、疾病、伤害、损坏或其它损失的意外情况。事故是事件的一个特殊形式，是造成伤亡、职业病、伤害、设备或财产的损失及环境危害的一个或一系列事件。

未遂事故：差一点造成人身伤害或财产损失的事件，但万幸的是没有造成财产损失或人身伤害，但如果在时间或位置上稍有变化便非常可能发生财产损失或人身伤害事故。

事故管理：对企业发生安全事故后的处理与预防措施，防止事件升级为严重事故，减轻严重事故的后果，实现长期稳定的安全状态。

二、近年来石油化工行业发生的几起重大事故

2012年河北省石家庄市赵县工业园区生物产业园内的河北克尔化工有限责任公司生产硝酸胍的一车间发生重大爆炸事故，共造成25人死亡、4人失踪、46人受伤，周边设备、管道严重损坏，厂区遭到严重破坏.

三、导致事故发生的诸多原因，

单从事故发生的一瞬间来看，似乎是很突然.然而，通过对导致事故发生的诸多原因来看，这些事故的发生又是必然的。因为从事故致因论的角度来分析，任何事故的发生都不是偶然的，都存在着它的必然性。从三起事故的调查报告表明造成事故发生的原因是多方面的，但是归纳起来导致事故发生的主要原因有三个方面：一是人的不安全行为、二是物的不安全状态、三是安全管理的不到位。其中安全管理的不到位又是导致事故发生的重中之重的原因。通过安全管理可以消除所有安全隐患，可以规范作业人员的安全行为，所有事故如果管理到位都是可以避免的。下面，我们对三起事故的原因进行了深层次的剖析。

人的不安全行为：

1.员工（承包商）操作人员安全意识差，责任心不强等；违规操作。是导致事故发生的直接原因之。大连中石油国际储运有限公司原油库输油管道发生爆炸事故，就是由于操作人员以为经常操作的程序不会出现差错，麻痹大意，责任心不强，违章在油轮暂停卸油作业时，没有停止注入脱硫剂的作业，直接导致了该事故的发生。

2.操作（作业人员）缺乏风险意识，三起事故中都暴露出各个层次人员的安全意识差，对作业中存在的危险不清楚。更无法对存在的危险进行控制。

3.管理人员和操作人员应急管理处置现场情况的能力不足，当出现异常情况时缺乏以及能力，无法控制事故的发生。

物的不安全状态：

1.首先是缺乏本质安全的管理模式，从河北克尔化工有限责任公司重大爆炸事故反映出，该企业自动化程度低，对反应压力、温度的控制自然比较困难。

2.装置、工厂布局设计不合理也是导致事故发生原因，尤其对于重大危险源的安全管理不到位。从河北克尔公司重大爆炸事故反映出，该企业由于设计人员和相关部门在设计、审批和装置施工验收时缺乏安全管理理念。导致这个企业的平面布局在设计施工时不符合安全规范，致使留下了事故隐患。这是当前我国安全管理中普遍存在的问题。

3.设备陈旧，装置有泄漏没有及时发现，继续使用带病的设备工作，也是导致事故的发生的重要原因之一。

管理上的缺陷：

1.从河北克尔公司重大爆炸事故反映出，厂区内边生产，边建设，作业单位多，管理混乱。这是民营企业生产安全管理的.特征。

2.安全隐患排查治理不到位，对存在的的设备隐患长期没有得到治理，管理层没有落实好安全隐患排查工作；所以埋下了事故的祸根。

3.生产技术人员对生产工艺管理失职，对装置的工艺变更没有进行审批和风险识别，造成工艺变更管理处于失控状态。安全技术人员管理失职的原因。

4.领导不够重视安全，安全职责不明确。安全督察，现场作业监护不到位。从河北克尔公司爆炸事故反映出，这个企业没有专职安全管理人员，安全管理人员综合素质低，造成安全管理不到位漏洞百出。

5.企业选人用人随意、技术培训管理不到位，是车间管理人员、操作人员专业素质低，缺乏基本的安全知识，对作业区域内存在危险化学品的物理化学特性认识不足，不能保证正常的安全生产和紧急情况下的应急处理。。这是民营企业的用工现状。

四.吸取经验教训并采取措施避免类似事故再次发生

惨重的代价、血的教训再一次证明，只要是漠视安全、疏于管理、违背安全管理的客观规律，终究会受到现实的惩罚，将会带来不可估量的损失。事故发生后，全力以赴地处理善后事宜固然重要。但更重要的是我们应该如何对事故进行实事求是客观地进行分析，真正找出导致事故发生的根本原因，从中吸取教训，积极采取整改措施，避免事故的重复发生，这才是我们所有安全管理人员必须考虑的问题。目前，解决上述问题应该重点从以下几个方面入手：

1．进一步提高全员的安全意识和安全理念，这是做好安全管理工作的重中之重的问题,。因为导致人的不安全行为、物的不安全状态、管理上的缺陷三方面的根本问题就是安全意识和安全理念差，也就是说不同的安全意识和安全理念，产生的安全管理水平和安全管理结果是截然不同的。从诸多的事故分析来看完全说明这个问题。

2．真正树立安全第一的理念，这是目前安全管理中一个重大难题，包括两个方面的含义：一是在所有工作中安全管理工作必须放在首位。二是当安全管理和生产发生冲突时必须安全第一。把安全管理工作放在各项工作的首位，不能停留在口头上，必须落实到管理工作之中去。必须处理好安全与生产、安全与效益的关系。

3．必须强化预防为主，本质安全的管理模式，这是通过安全管理水平的根本途径，也是安全管理的最高境界。如：重点做好安全生产费用的投入、在设计时采用成熟、可靠的生产工艺和设备，装备自动化控制系统，增加安全防护设施的设置，提高设备的安全性能。在新建、改建、扩建的建设项目时必须坚持三同时的原则等等。由于我们国家全民的综合素质和经济条件现状所限，短时间内还达不到这么高的管理水平，只能作为长期的奋斗目标。

4．必须建立安全责任重于泰山的管理模式，强化各个层面人员的责任意识，如：推行属地化管理，建立健全的安全管理体系，制定完善的管理制度，明确职责分工建立长效机制；强化员工的安全培训工作，具备必要的安全生产知识和操作技能，坚决杜绝“三违”（违章指挥、违章操作和违反劳动纪律）现象。对隐患要实行强化治理、跟踪落实。

6．强化作业现场的安全监护管理，尤其要加强对外用工、承包商的安全培训教育管理，强化准入程序和施工资质证管理，提高现场作业的监管和督查，做到认真负责严格把关。

7．加强应急管理，组织开展专项训练，健全完善应急预案，定期开展应急演练；加强应急装备建设，提高应对重特大、复杂事故的能力。

结束语:总之，虽然在安全生产管理方面困难重重，面临的形势非常严峻。但是，只要我们时刻把安全生产放在心中，深刻坚持“安全第一，预防为主，综合治理”的方针政策，只有这样我们企业的安全管理水平才能得到提升。事故多发的局面才能得到扭转。

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石油安全事故心得体会

安全就是生命2014年12月8日下午14：10，我厂领导组织全厂员工在王徐庄油田的一口采油井的生产现场召开了一次沉痛的现场办公会。会议的内容是悲伤的、沉重的，是十分痛苦的，更是作为一声惊人的警钟，敲醒着那些在日常工作和生活中忽视安全的人们。

曾经在新闻中、报纸上、书本里、乃至宣教课堂上看到、听到过无数起因为藐视安全而丧命的悲剧，这些教训触动着我的心灵，并一直在告戒我，要时时刻刻牢记安全。然而，就在12月8日早上8：30，当我接到一位同事的电话，传来的消息确是：我身边的一位熟悉的同事因为忽视了安全的提醒而草草地结束了自己仅仅在这世间经历了25年的年轻生命，这样的噩耗让我的心好象突然一下子被一块巨石砸下似的揪心的`疼痛。站在那个结束他生命的现场，看到那台平日里为我们谋来利益、今天却结束他宝贵生命、上面还被他的鲜血染红的很旧了的抽油机，我内心的悲痛无法用言语来形容，一时间我无法接受这个现实，就在前天，这个年轻的小伙子还是一脸笑容地冲着我喊“张姐”，而今，我却再也无法看到这样的笑脸。

回过头来想想，我的心中又生出许多的疑问。是怎样的原因导致今天的悲剧呢？他为什么会站在曲柄底下？曲柄为什么会下来？刹车为什么会突然失灵？刹车失灵，后沉的抽油机的曲柄又怎能停在上死点？种种的疑问让我一时间无法想明白？然而，就算弄明白了又能怎样，这个年轻的生命已经无法挽回。我们下步应该做的是，以此事例来提醒我们，告戒我们，无论是在工作和生活上，安全是第一位的，这个就发生在我身边的鲜活的事例更加警醒我们，安全对于我们就是生命，安全对于我们就是幸福。

这起事故给了我太多的思考，我都还没来得及学会如何去面对那突如其来的噩耗，我都还没来得及学会如何去面对那生离死别，一切都那么急促，他的生命就永远的离开了世间。可是，我们仔细地回顾一下这起事故，如果他当时能够按照操作规程执行操作，如果他当时不站在抽油机底下，如果他具有一定的安全意识，如果他能在工作岗位上积累更多的经验……这些假如对于死者已毫无意义，却给我们活着的人以深刻的警醒。一句话，假如我们每一名采油工人都能够树立安全意识，时时刻刻把安全工作放在首位，在工作中胜任岗位，坚守安全操作规程，对企业负责，对家庭负责，更对自己负责，那么这完全是可以避免的悲剧。这血和泪的教训足以让我们深刻地意识到：安全责任重于泰山！

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险。所以说黄岛管线的漏油的原因就有可能是在采集数据阶段由于数据准确性没能保证，延迟了对这段管道的维修或者是降低了对其关注程度，我想这是在调查这次事故过程中应当特别注意的。数据采集完毕后，就需要根据数据对管道途径的各个区域做一次分析，找出如果发生管道事故后果比较严重的区域，这项工作比采集数据要复杂一些，不是一般工人可以做的，需要的按照一定的标准，而且需要很多的实践经验。管道行业给这个区域起了个名字叫“高后果区”。高后果区包括哪些区域呢？比如河流或海洋，如果石油泄漏到河里或海里，会引起大面积的污染，而且不容易处理；再比如人口密集地区，如果发生爆炸就会有大量人员伤亡。所以这次事故的地点肯定是“高后果区”，应该属于中石化管道储运公司重点照顾的地段，如果数据准确，而这个区域没能被列入高后果区的话，那么应该说这个阶段的工作人员是要对事故负责任的。接下是对管道做风险评价，风险评价的对象主要是针对这些高后果区的管段。风险评价这个名词并不是专业术语，因为在各行各业，在我们的日常生活中都存在着风险评价。各种各样的风险评价无外乎包含两个方面：一是发生意外的概率，二是发生意外造成的后果。这两者都是和风险成正比的，所以如果量化的话，风险就是这两者的乘积，其实做任何事情都有风险，就看你能不能接受这个风险了。举一个例子，有一个朋友找你借钱，但是你感觉他有可能会不还，但是又不好意思不借，因为担心会破坏你们之前的友情，那到底是借还是不借呢？我们根据风险评价的理论，首先判断一下他不还的概率，比如说是50%吧，这还不能够决定我们借还是不借，因为少了一个因素，就是后果，实际上我们就是要看对方借多少钱，如果是5000块钱，如果对方不还的话我们还能够承受，所以就借了，而如果是5万块钱的话，我们感觉不能承受，所以可能就不借了，所以说借的钱越多我们就越可能不借，也就是说借钱越多产生的后果也就越大，风险也就越大。同样，假设有两个人找我们借钱，数目一样，我们对一个人的判断是50% 的可能不还，而对另一个人的判段是30%不还，我们会更倾向于借给第二个人，这样风险更小，所以意外发生的概率也影响着风险的大小。所以说我们对管道进行风险评价，一方面要对不同的管段进行事故后果分析，将高后果区的后果进行量化，同时要识别这些管段发生事故的概率，如果要识别发生事故的概率，就需要识别对管道产生危害的因素。什么会对管道产生危害呢？我们可以想象一下，无外乎是内因外因，内因又分为历史问题和现行问题（类似文-革时的“历史反革命”和“现行反革命”之分），一方面可能在管道建设过程中就出现了问题，比如焊接不好，或者施工时将管道损坏，或者是购买的钢管本身就有问题；另一方面可能是建设完成时没有问题，后来出现了问题，因为无论是管道内部输送的石油还是管道外面的土壤都是有一定腐蚀性的，会使管道内外产生一个个裂缝和凹陷，总之管壁越来越薄，说不定哪天就漏了。当然这是自身方面的问题，还有外在原因，一方面是天灾一方面是人祸，比如发生洪水、地震引起了管道破损就属于天灾，而在施工作业时被挖土机给碰坏了就是人祸，在外因的实际统计中还是人祸占据多数，类似于刘少奇对三年自然灾害的评价“三分天灾，七分人祸”。 我们通过采集到的数据对这些因素进行一个分析得到管道各区间发生事故的概率，再综合上面得到的发生事故后的后果，就形成了管道风险评价，我们根据风险大小顺序对各个区间排个序列，风险越大越往前，其中有可接受的风险，有不可接受的风险，对于不可接受的风险我们就需要进一步拿出具体措施进行控制了。在本次事故调查组调查过程中一定要注意了，当初是否将这段管道的风险作为不可接受的，而且要注意检查其不可接受的原则是什么，如果视人的生命安全于不顾，我想这是要负法律责任的。

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近日，国务院对大连“7·16”输油管道爆炸火灾等四起事故批复调查意见，并对中石油集团董事长蒋洁敏等64位事故责任人给出了处分。昨日，中石油集团披露，11月25日中石油集团党组会议上，蒋洁敏表示，作为集团公司的主要领导，负有重要的领导责任，必须深刻反思、吸取教训。

依照有关法律法规，国务院近日对大连“7·16”输油管道爆炸火灾等4起事故涉及的64名事故责任人分别给予党纪、政纪处分，14名涉嫌犯罪的责任人被移送司法机关依法追究刑事责任。中石油董事长蒋洁敏被处以警告处分。

4起事故中，2014年“7·16”输油管道爆炸火灾事故被认定为是一起特别重大责任事故，事故造成作业人员1人轻伤、1人失踪；在灭火过程中，消防战士1人牺牲、1人重伤。事故造成的直接财产损失为22330.19万元。

按照目前国资委制定的《中央企业负责人经营业绩考核暂行办法》，安全因素已被列入央企负责人经营业绩考核的重要指标，2014年度有1户中央企业因安全原因被降级，另有12户中央企业因安全原因被扣分。2014年中石油在考核中仍位于a级企业。

据披露，中石油集团公司董事长、党组书记蒋洁敏在11月25日的党组会议上表示，大连“7·16”等4起事故，经济损失重大，社会反响强烈，对国有企业形象造成十分负面的影响，反映出安全环保理念树立不牢固、对下属企业的安全生产工作监督检查不到位等问题，作为集团公司的主要领导，负有重要的领导责任，必须深刻反思、吸取教训。这次会议也提出目标：通过“十二五”的努力，杜绝重大及以上工业生产员工伤亡和环境污染事故，实现安全环保形势根本好转，树立中央企业良好形象。

记者了解到，中石油从今年9月1日起，组织开展了为期50天的'安全生产大检查，共查出安全事故隐患2.55万项、各类问题4.44万个。截至11月23日，各类问题已整改完成3.71万余个，正在整改的7200余个；并因安全违规行为给予行政处分37人，经济处罚52万多元。

中石化一位炼厂人士对记者表示，今年石油系统安全事故频发，目前公司已经对安全事故采取了更加严格的“属地化管理”，即不管是什么原因，在哪里出问题，就由哪里的负责人对安全事故承担责任。

年关将近，又到了铺天盖地写总结的时候，为济世救人，笔者特将访遍名师学来的年终总结秘笈奉献出来，希望能给各位同仁以启迪。

要点一:篇幅要够长

要想做到篇幅长，除了下苦工夫狠写一通外，还有一个捷径可走——字大行稀。即把字号定位在“三号”以上，尽量拉大行间距，但不可太过，否则会给人一种“注水肉”的感觉。

要点二:套话不可少

如开头必是“时光荏苒，2004年很快就要过去了，回首过去的一年，内心不禁感慨万千……”结尾必是“新的一年意味着新的起点新的机遇新的挑战”、“决心再接再厉，更上一层楼”或是“一定努力打开一个工作新局面”。

要点三:数据要直观

如今是数字时代，故数据是多多益善，如“业务增长率”、“顾客投诉减少率”、“接待了多少来访者”、“节约了多少开支”、“义务加班多少次”、“平均每天接电话多少个”、“平均每年有多少天在外出差”、“累计写材料多少页”等等。

要点四:用好序列号

序列号的最大好处是可以一句话拆成好几句说，还能几个字或半句当一句，在纸面上大量留白，拉长篇幅的同时，使总结显得很有条理。需要注意的是，一定要层层排序，严格按照隶属关系，不要给领导留下思路不清晰的印象。

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（一）重庆12·23特大井喷事故概况

2003年12月23日晚上9点15分左右，重庆东北角的开县，由中石油四川石油管理局川东钻探公司承钻的位于开县境内的罗家16号井，在起钻过程中发生天然气井喷失控，引发了一场特大井喷事故，从井内喷出大量的含有高浓度硫化氢的天然气，高于正常值6000倍的硫化氢气体迅速向四周扩散，扑向毫无准备的村庄、集镇。

虽然经过多方全力抢险救援，但仍然有243人因硫化氢中毒死亡，4000多人受伤，6万多人被疏散转移，9.3万多人受灾，直接经济损失高达6432.31万元。

（二）重庆12·23特大井喷事故原因分析

井喷现象在石油天然气开采过程中十分常见，其本身并不是事故，只是一种灾害现象。但中石油川东北气矿特大井喷事故造成的巨大伤亡，在国内乃至世界气井井喷史上也是罕见的。为什么普通的灾害现象会演变成一场严重的事故，造成重大人员伤亡，其中的原因值得我们深刻反思。

1. 引发事故的直接原因。

引发事故的直接原因是一个技术性很强的问题。但是很明显，重庆12·23特大井喷事故是一起重大责任事故。国务院派出的事故调查组已经对事故性质做出了结论。6名事故责任人已经判刑。引发事故的直接原因主要包括：

（1）罗家16号井现场组技术负责人王建东，为了更换已经损坏的测斜仪，在明知卸下回压阀可能造成井喷事故的情况下，还向技术员宋涛提出卸下回压阀的钻具组合方案。而面对这一明显的违规行为，作为现场技术人员的宋涛却没有提出异议。一个看似无关紧要的“回压阀”由此成为这场灾难的“引子”。

（2）单一的隐患并非一定会发生事故，但隐患的增多和积累必然会导致事故发生。四川石油管理局川东钻探公司钻井二公司钻井12队队长吴斌，明知钻井内没有安装回压阀，可能引发井喷事故，但作为钻井队队长，他既未向上级汇报，也未采取任何措施制止这一违反操作规程的行为，消除隐患，而是放任有关人员违章操作，结果导致事故发生。

（3）四川石油管理局川东钻探公司钻井12队副司钻向一明，带领4名工人在罗家16号井进行钻具起钻操作中，在起了6柱钻杆后才灌注钻井液1次，致使井内液压力下降，违反了单位有关操作规程细则中“起钻中严格按照要求每起3柱-5柱灌钻井液1次”的规定及川探12队针对罗家16号井高含硫天然气井的特点所做出的每3柱灌满1次的规定。事故专家组的鉴定报告认为：起钻过程中存在违章操作，钻井液灌注不符合规定是造成溢流并导致井喷的主要原因。

（4）录井工肖先素在罗家16号井录井房值班，负责对钻井作业进行监测，23日18时40分至19时40分，录井记录已显示有9柱钻井液未灌注泥浆的严重违章行为，肖先素未及时发现；之后，她发现了也未立即提出警告纠正，违反有关规定。从而丧失了最后一次将事故扼制在萌芽状态的时机。

2. 导致事故扩大，造成重大损失的主要原因。

发生事故的川东北16号井地形复杂，勘探难度大，井喷事故的出现是可能发生的，但承担此项钻井工程的中石油集团川东钻井公司无论是钻井技术还是设备都属一流，如果操作得当，气井井喷完全可以避免，或是控制在萌芽状态。

由于一系列的违规操作，导致了事故的发生。但事故即使已经发生，也并不一定会如此严重，难以控制，同时，也并不一定会造成如此重大的人员伤亡。导致事故扩大，造成重大损失的主要原因是危机管理机制的缺失。

（1）中石油集团川东钻井公司虽然钻井技术和设备都属一流，但公司上下都对安全生产缺乏足够的认识，尤其是对可能发生的重大事故缺乏思想准备、组织准备和技术准备，中石油集团上下虽然也制定有一系列安全操作规范，如中华人民共和国石油天然气集团公司《石油与天然气钻井井控规定》、四川石油管理局《钻井技术操作规程》等，但这些操作规范根本没有认真贯彻、执行，成为蒙混上级的摆设。因此，才会出现层层违章作业，设计的层层“关口”没有一道真正起到了把关的作用，从而导致重大事故的发生。

（2）中石油集团川东钻井公司对可能出现的重大事故缺乏行之有效的预警机制，一旦发生事故，公司上下一片混乱，根本无法从容应对。

从制度层面看，中石油集团和川东钻井公司也制定了一些应急措施，如中国石油和天然气业界普遍认可的《石油和天然气工业健康、安全与环境管理体系》，其中专门有一个章节谈到应急计划，包括应急情况分类；紧急情况报告程序、联系人员和联系方法；现场应急报警程序；火灾及爆炸应急程序；油料、燃料及其他有毒物质泄漏应急措施；井漏、井涌、井喷应急措施；放射性物质危害应急措施；现场急救医疗措施；恶劣天气应急程序；其他应急措施和程序等。

川东钻探公司也制定有《应急工作手册》，其中包括井台为每个当班钻井工人配备专用呼吸仪，并配有公用呼吸仪，还包括一旦有井喷发生，应有消防车、救护车、医护人员和技术安全人员在井场值班等等，然而当12·23井喷事故暴发时，人们既没有看到钻井工人们面戴呼吸仪自救和救人，也没有见到消防车、救护车飞驰而来，说明这些措施根本没有落到实处。

（3）中石油集团川东钻井公司在事故发生时，未能及时、有效地采取预控措施，把事故控制在萌芽状态，是导致事故扩大和升级的主要原因。事故发生后，中石油集团川东钻井公司虽然成立了应急指挥中心，由公司副经理、总工程师吴华任公司应急指挥中心主任。

但由于平时准备不充分，对事故的危害性认识不足，在应急处理时没有把事故现场周围群众的生命安全放在首位，导致决策出现重大错误，未能及时放喷点火制止含有高浓度硫化氢的天然气扩散，致使井喷事故扩大，产生重大人员伤亡。

从而使重庆12·23气矿井喷事故从一个一般安全事故发展为一个令世界震惊的特大事故，也是世界石油天然气开采史上最惨痛的事故之一。

（4）与其他地区的油气田相比，四川盆地的油气田在地质构造、天然气含量等方面具有特殊性。四川气田的天然气中普遍有高含量硫化氢，一般含量为1%到2%，有的甚至高达16%，此次出事的川东北气矿罗家16号井也是如此。

井喷时它的硫化氢含量更是惊人，超过正常值的6000倍以上。既然知道硫化氢的危险，作为一个颇具实力的专业公司，中石油集团川东钻井公司完全应该预见到井喷事故的巨大杀伤力，从而制定出较为完善的重大事故应急预案。然而事与愿违，川东钻井公司该做的，几乎都没有做。

第一，中石油选择方圆数里驻有上万居民的地方开采h2s气井，虽有生产效率方面的合理考虑，但既然做出这样的选择，企业对当地的居民的安全和环境保护便负有不可推卸的责任。

在这里，最起码的责任便包括在当地一定范围内安装h2s检测仪，对居民进行预防事故发生的安全教育，并且制订和落实在意外发生时组织居民迅速撤退的应急方案。在当今世界，石油企业应对环境承担责任已经是业内外共识。

第二，中石油集团川东钻井公司在防止事故发生方面未与地方政府进行必要的沟通和协调，致使地方政府的危机管理机制未能发挥应有的作用。当地的干部和农民事先均对可能面对的危险一无所知，开县受害乡镇的农民普遍不知道天然气开采可能产生毒气，更没有听说过“硫化氢”这个词。

在这种情况下，一旦发生事故，有序的应急撤离当然无从谈起。当井喷事故发生后，开县县政府接到钻井队的报告电话已是晚11时25分左右，离井喷时间已过了1个半小时，而受害最深的高桥镇镇政府却一直没有接到钻井队的电话。

对于离井喷地点不到1公里距离的高桥镇来说，这种延误和忽略是致命的，地方政府来不及通知每一家农户赶紧转移。虽然在接到县里电话10分钟内，高桥镇迅速通过打电话、拉警报、喊喇叭、挨家敲门等各种手段通知各家各户转移。但许多干部和农民早已在毫无准备的情况下被可怕的“臭鸡蛋”味气体夺去了生命。

重庆12·23特大井喷事故充分说明，政府危机管理的缺失或不到位，是事故发生、事故扩大、事故升级的主要原因。按照当前世界上比较流行的理论，危机管理可以分成危机前(precrisis)、危机(crisis)和危机后(postcrisis)三个大的阶段，每一阶段可再分为不同的子阶段。

（一）危机前阶段中存在的问题

危机管理中的危机前阶段可分为三个子阶段。第一个子阶段是危机预防，即危机征兆出现前的危机管理；第二个子阶段是危机预警，即出现危机征兆后，危机大规模爆发前的危机管理。主要是发现信息、处理信息、确认信息和发布信息。第三个子阶段是危机预控，即发现和确认危机征兆后所采取的旨在迅速化解危机，避免危机扩大和升级，避免危机大规模爆发的实质性措施。每个阶段的管理都有自己特殊的目标、任务和措施，每个方面的工作都非常重要。

建立公共危机的预防、预警、预控机制是避免危机大规模爆发的有效方法，公共危机的管理能否成功，在很大程度上取决于是否建立了较为完善的危机预防、预警和预控机制。也就是说，危机管理成败的关键在于危机前阶段。因此，预防为主，准备在先，是现代危机管理的一条重要原则。

从重庆12·23井喷事故来看，问题似乎主要反映在应急处理阶段，但仔细分析，问题的根源却在危机前阶段，即危机的预防、预警和预控阶段。

1、危机的预防成为摆设。

公共危机的预防，是指危机发生前，政府和社会所采取的旨在避免危机发生、防止（未来可能发生的）危机扩大、减少危机损失的各种措施，包括思想准备、组织准备、制度准备、物资准备和技术准备。

危机预防是危机管理的第一步，也是减少危机发生、减少危机损失的关键，是其他危机管理措施的基础。危机预防的目的有两个：一是通过平时采取的预防措施消除危机的隐患，从而避免危机发生；二是通过充分的思想准备、组织准备、制度准备、物资准备和技术准备为（未来可能发生的）危机的爆发设置层层“屏障”、建立各种“防火墙”，提高整个社会抵抗危机的“免疫力”，一旦危机爆发，就能及时启动应急预案，从容应对，从而避免危机扩大，防止危机升级和失控，尽可能减少危机造成的损失。

通过对重庆12·23特大井喷事故的`反思，我们可以看出，如果我们能在事故发生前建立起有效的危机预防机制，这一可怕的事故完全可以避免，即使不能避免，也可以把事故消灭在萌芽状态，或者避免事故扩大、升级，造成重大人员伤亡。

我们试想，如果中石油集团川东钻井公司在政府的监管下，充分重视危机的预防，一方面在内部职工中反复宣传，树立事故预防意识，并严格执行操作规程，就可以避免事故的发生；另一方面，如果公司与地方政府一起对周围的群众进行反复的宣传教育，让群众了解毒气的致命性，井喷发生后，就不会出现对危害一无所知的群众躺在被窝里死活不愿意转移，或者转移到安全区后还想回家锁门、拿东西的现象。

如果让广大群众掌握了事故发生时如何进行自救、互救和配合公救的各种知识，绝大部分的死亡都可以避免；如果中石油集团川东钻井公司与地方政府充分协调，建立起了危机预防的互动机制，事故发生时就绝不会这么被动，绝不会如此手忙脚乱。如果事故发生前能够制定出较为完善的应急机制，一旦事故发生，就能够从容应对，就不会出现重大决策失误，造成重大人员伤亡。

2. 危机的预警和预控机制缺失。

公共危机的预警是指在已经发现可能引发危机的某些征兆，但危机仍未爆发前所采取的危机管理措施，如有关危机的信息搜集、信息传递、信息处理和信息识别，以及信息发布等。

建立危机预警机制的目的有两个：一是及时发现危机信息，对爆发危机的可能性做出准确的判断；二是及时发布危机可能爆发或即将爆发的信息，以引起有关人员，或全社会的警惕。

科学的危机预警机制是应对危机、战胜危机的法宝。但是，由于危机具有突发性、紧急性和高度的不稳定性，加之危机的先兆可能很微小，很不容易察觉，很容易被忽略，因此，其预警工作难度很大。

有时候，也可能危机征兆出现的频率很高，以至麻痹了人们的神经，未能引起人们重视。还可能从先兆出现到危机爆发的时间很短，有关部门来不及做出反应。

因此，能够准确捕捉到危机的征兆，并从这些征兆中预测到危机发生的可能，并迅速采取预控措施，同时，按照法定程序，对公众，或者对特殊群体发布危机的有关信息，引起公众的警觉，是战胜危机的关键。

预警机制的缺失是重庆12·23井喷事故酿成惨剧的一个重要原因。首先是没有建立起高效的危机预警组织体系；第二，没有建立起灵敏、准确的信息监测系统，没有建立各种信息的传递、汇报制度，没有及时捕捉、收集相关信息；第三，对可能是危机征兆的信息，不能迅速进行分析和整理，及时做出准确的判断，更不能及时向群众发布危机警告，从而丧失了把事故消灭在萌芽状态的最好时机。

危机的预控，是指在发现危机征兆和危机信号，并进行确认后，迅速采取措施，对危机进行及时、有效的控制，防止危机扩大，尽可能用较小的代价迅速化解危机，避免危机扩大和升级。

危机预控的目的主要包括两个方面：一是发现危机征兆，确认危机可能爆发时，迅速采取措施，把危机消灭在萌芽状态；二是即使不可能把危机消灭在萌芽状态，也要尽可能采取措施缓解危机程度，避免危机扩大和升级。

危机预控和危机预警都是公共危机管理的两个阶段。从相同之处来看，它们都是发现危机征兆后所采取的一系列危机管理措施。从时间顺序来看，危机预警在前，危机预控在后，因为必须首先发现有关危机的信息，并对这些信息进行传递、分析、确认，然后才可能采取预控措施。

可见，危机预警是前提，是基础，而危机预控是对危机预警的理性反应，是危机预警的延续。危机预控对危机预警有很大的依赖性，没有危机预警提供及时准确的危机信息，危机预控就不可能实施，更谈不上效果。

相反，没有危机预控，危机预警的作用就不可能充分发挥，因为危机预控是危机预警的一个主要目标，危机预警的很多措施，就是为了给危机预控留下更大的空间，就是为了使危机在大规模爆发前被控制住。可见，二者相辅相成，缺一不可。

从重庆12·23特大井喷事故来看，危机的预警和预控机制根本没起到任何作用。一方面，危机预防工作根本没做，或者做得很差；另一方面，危机预警也没有发挥任何作用，所有的危机征兆都没有被发现，或者发现了也没有引起重视，直到事故爆发时，才被动应战，因此，完全丧失了对事故进行预控的可能。

总的来说，公共危机预防、预警、预控机制是中国公共危机管理中的薄弱环节。重庆12·23特大井喷事故的教训更加证实了这一点。

从全国来看，普遍存在的主要问题：一是缺乏足够的危机预防意识，无论是政府，还是公众，都不肯在危机预防上下功夫，而是等到危机爆发时才匆忙应战，效果当然不好。

二是危机教育严重缺失，几乎处于空白状态。

三是没有常设的危机管理机构，危机管理政出多门，投资分散，指挥混乱，联动困难，危机管理的预防、预警和预控机制很不健全。

四是信息网络体系不完善，信息传递不畅通，缺乏严格的信息汇报制度，有的地方甚至对重大事故隐瞒不报。

五是信息的分析和确认机制不健全，导致发现危机征兆后反应迟缓，错过了发现危机和发出预警的最佳时机。

六是缺乏有效的预控措施，没有预案或预案设计缺乏科学性和可操作性，导致预控效果不好或者彻底失败。

（二）危机应急处理中存在的问题

危机应急处理是指对于已经发生的危机事件，政府等危机管理主体根据事先制定的应急预案，采取应急行动，控制或者消除正在发生的危机事件，减轻危机带来的损失，保护人民生命和财产安全。应急处理阶段是公共危机管理的核心，对于无法防止的危机事件，政府必须采取应急行动，才能保护人民的生命和财产安全。

但是，应急处理阶段又是整个公共危机管理过程中最困难、最复杂的阶段，这是因为应急处理是在危机事件爆发的紧急状态中进行的。危机事件通常来势猛、速度快，能够让人们做出有效反应的时间很短。

从重庆12·23特大井喷事故来看，由于危机的预防工作做得很差，危机的预警和预控机制完全没有发挥应有的作用，给事故的应急处理带来了极大的困难。一场巨大的灾难突然降临，地方政府和广大群众都毫无准备，应急处理自然是一片混乱。

1. 应急疏散迟缓。

导致应急疏散迟缓的原因：一是由于中石油集团川东钻井公司上下的危机意识很差，危机预防工作几乎是一片空白，对违规操作缺乏必要的制约，导致事故突然爆发。

二是作为从事高危产品生产的企业没有与地方政府协调，没有向周边居民群众普及安全防范常识，当地的干部群众根本想不到油气井会冒出毒气来，以致他们在事故发生时毫无防范能力，不能采取自我保护措施，有意识地迅速撤离。

三是预警和预控机制缺失，无法在事故爆发前发出预警警报，更不可能采取预控措施，把事故消灭在萌芽状态。

四是井喷事故发生后，川东钻井公司反应非常迟钝，居然没有把事故发生的情况告知受害最深的，离井喷地点不到1公里距离的高桥镇镇政府，而开县县政府直到事故发生后1个半小时才接到钻井队的电话。这种致命的延误造成应急疏散迟缓，是产生重大伤亡的主要原因之一。

2. 决策出现致命的失误。

事故发生后，川东钻井公司虽然成立了应急指挥中心，但未能及时放喷点火制止含有高浓度硫化氢的天然气扩散，直到2003年12月24日16时，即事故发生18个小时之后才在事故井旁两条放喷管线点火成功。

点火的目的是为了将空气中的有害成分燃烧尽。点火后，空气中硫化氢的浓度迅速下降。显然，这个决策失误是致命的，如果这把火能早一点点燃，就不会造成如此巨大的人员伤亡。

3. 应急处理指挥不协调。

事故发生后，应急指挥体系是否协调、高效，能否迅速整合一切应急资源对于做好应急处理工作有着决定性的意义。遗憾的是川东钻井公司没有把油气生产的危险性和发生事故的可能性告知地方政府。

事故发生后又未及时通知地方政府，致使应急处理的指挥缺位，指挥不协调，是造成重大伤亡的重要原因，而地方政府强大的组织、动员、协调能力在危机的预防、预警和预控阶段未发挥作用，应急疏散也遭到延误。而地方政府的危机管理能力一旦发挥出来，作用非常明显。

事实证明，当地的地方政府在接到通知后，立即采取行动，迅速组织群众撤离，发挥了重要作用。绝大多数虎口脱险的群众都是在乡村干部的通知、带领下逃出死亡地带的。据事后测算，井喷发生后，硫化氢的杀伤半径达到5公里，如果没有及时转移6万群众，中毒死亡人数将在6000人以上。

（三）危机后阶段存在的问题

危机后阶段是评估、恢复阶段，即对危机事件造成的危害后果进行评估，在评估的基础上做好恢复与重建工作。评估、恢复阶段是政府危机管理不可分割的组成部分，在整个政府危机管理过程中有着重要的地位。

危机的评估、恢复阶段的主要工作：一是对危机进行评估、检讨；二是进行灾区重建工作，帮助受灾群众恢复正常生活；三是对受灾、受害的群众进行补偿和赔偿；四是总结经验教训。

（一）建立较为完善的危机预防机制

危机管理成败的关键在于危机前阶段。因此，预防为主，准备在先，是现代危机管理的一条重要原则。而危机的预防，可以概括为以下几个方面的准备：

1. 思想准备。

要防止危机发生，各级政府和全社会必须牢固树立公共危机的预防意识。预防公共危机发生是政府的职责。政府应利用各种媒体和宣传手段，培养民众的危机意识，在民众中广泛宣传应对危机的各种知识，对可能面临某种危机的群体进行有针对性的教育，有针对性地开展各种演练和培训，让广大群众学会危机状态下的自救、互救，以及如何配合公救。在全民中培养公共危机的“预防文化”。

2. 组织准备。

中央政府和省一级政府都应建立公共危机管理的常设机构，全国形成一个危机应对的网络。这些机构平时主管总结危机管理经验教训，制定危机管理预案，制定和实施预防危机发生的各种措施。一旦危机爆发，这些机构立即成为应对危机的一元化指挥中心，负责指挥、协调各种危机管理机构。

在政府与政府之间，政府与企业之间，不能有危机管理的“脱节”和“盲区”，在危机管理方面，各省、自治区、直辖市应当实行资源共享，一方有难，八方支援。同时，还必须建立政府与社会应对危机的合作机制。

3. 技术准备。

技术准备的范围很广，主要包括以下几类：（1）针对一切可能发生的危机，分别制定预防措施和应急预案。（2）建立社会心理行为指标预警系统，使中国政府能及时监测到危机影响下人们的心理行为变化，预测民众可能出现的个体、群体以及区域性的社会心理行为，以便有针对性地采取相应的科学措施，稳定社会情绪，安定人心，防止危机扩大。

4. 物资准备。

为应对突发危机，必须做好物资上的充分准备，其中也包括技术装备。这次重庆开县特大井喷事故暴露出高危行业应急救援装备、技术和手段的不足。由于危机种类繁多，危机管理物资准备主要分两类，一类是各类危机都需要的通用物资，另一类是某一种危机的专用应急物资。

物资准备主要包括三个方面：（1）按照每一种可能发生的危机分别制定的预防措施和应急预案，制定详细的应急物资储备计划。原则是既要满足危机应急处理的需要，又不要造成浪费。

（2）建立石油、粮食等战略物质的应急储备和应急供应制度。

（3）各级政府应做好危机管理的物资储备和设备维护工作。对各类危机都需要的通用物资的储备应由各级危机管理常设机构进行统筹和协调，避免各自为阵，造成浪费。